بسم الله الرحمن الرحيموالصلاة والسلام على امام المرسلينالسلام عليكم ورحمته تعالى وبركاتهnocturnal enuresisقد يكون موضوع التبول اللاارادى معروف لدى كل الامهات فالغالبيه العظمى عانت او مازالت تعانى منه وهناك مواضيع كثيره عنه فى الانترنت ولكنى احببت اكتب عنه لانه موضوع مقلق للام وللطفل ويؤثر احيانا على نفسية الطفل بل والعائله كلها ..........واتمنى من الله الفائده للجميع
اليكم هذه المقدمه البسيطه قبل ان ندخل فى الموضوعفى الشخص البالغ يتجمع البول فى المثانه مما يؤدى الى زيادة الضغط داخلها تدريجيا حتى يصل الى 400 مل زئبق مما يؤدى الى تنبيه للمستقبلات الموجوده فى جدار المثانه فترسل اشارات صاعده الى مركز التبول فى النخاع(spinal cord)
ويظل الضغط يرتفع اذا لم يحدث تفريغ الى ان يصل الى 600 مل زئبق فيحدث تفريغ اجبارى لان المثانه لا تستطيع تحمل هذا الضغط...
اما فى الاطفال فيحدث الاتى:-
مراحل تطور التحكم الارادى لدى الطفل تتم كما يلى:-
الطبيعى ان الطفل لما يتولد المثانه يتحكم فيها النخاع بما يسمى local spinal reflex (منعكس على مستوى النخاع) وهذا يعمل كالاتى
تقوم المثانه بتجميع البول وذلك من خلال قفل مصرة المثانه (bladder sphincter)
وحدوث انبساط فى جدارها حتى تمتلئ وبواسطة هذا المنعكس تستطيع افراغ نفسها وذلك عن طريق مستقبلات موجوده فى جدارها والتى تتمدد بامتلاء المثانه فيبدأ بارسال اشارات صاعده او وارده الى النخاع فيبدأ العمل ويرسل اشارات الى المثانه فتعمل انبساط للمصره وانقباض للجدار فتفرغ المثانه محتواها من بول ومن ثم تقف الاشارات الصاعده . هذه المثانه التى تعمل عن طريق هذا المنعكس النخاعى تسمى مثانه اتوماتيكيه بمعنى انها تعمل اوتوماتيكيا بدون الطفل ما ياخذ اى قرار بتفريغ البول
لذلك اى طفل مولود عنده مثانه اتوماتيكيه وبما ان المصره مقفوله الطفل جاف وعندما تمتلئ المثانه تفرغ البول فيبتل الطفل فتقوم الام بالتغيير له ثم يبتل وهكذا
عند 5-6 شهور يحدث ما يسمى حاله او تكيف منعكس (condition reflex) حيث تبدا الام بتعويد طفلها على الجلوس على البوتى او القصريه (وهذا نداء لكل لام حتى لا تعانى مع طفلها فيما بعد) ولكن هذا لا يعتبر تحكم ارادى للطفل لانه لم يحس بالرغبه فى التبول ولكن بمجرد انه يلمس البوتى يحدث له منعكس فقط
عند 10 - 12 شهر تقول الام ان طفلها كان بمجرد جلوسه على البوتى يتبول اما الان بمجرد قيامه من عليها يعملها هذا الكلام ليس معناه انه كان يتحكم والان لا. فخلال العام الاول لا يحدث اى تحكم ولكنه فى العام الاول قد يبكى الطفل عندما يبتل( بمعنى انه احس ولكن بعد ما حدث التبول )فهذا لا يعتبر تحكم ايضا.
وحتى يحدث التحكم الارادى هناك 3 مراحل او خطوات:-1- الاحساس بالرغبه فى التبول desire اى ان الطفل يتبول لانه احس بالرغبه قبل التبول ولكن لم يحدث بعد تحكم وهذا يظهر عند 15 - 18 شهر .
2-هناك اماكن ترابطيه عليا فى المخ والتى عندم تمتلئ المثانه تفكر هل الوقت مناسب لعملية التبول ام لا ؟(سبحان الله العلى القدير) هذه المناطق تتحكم فى
مركز التبول فى جذع النخاع الذى يحتوى على مركز مثبط يعمل على تثبيط المنعكس او مايسمى(local sphincteric reflex) عندما تكون الظروف غير مناسبه لعملية التبول (بمعنى ان الطفل يستطيع ان يتحمل ولا يتبول عندما تكون الظروف غير ملائمه له ) وهذا يحدث اثناء النهار اما بالليل فالطفل لا يحس.
3- عندما تكون الظروف ملائمه يبدأ مركز اخر بالعمل فيحفز المنعكس السابق ذكره فتحدث عملية التبول
كل ما سبق يبدا فى الحدوث من 2 - 2.5 سنه ويكتمل عند 3 سنوات.
فما هو اذن التبول اللارادى؟فشل الطفل فى التحكم فى التبول الارادى بعد السن التى يحدث فيه طبيعيا تحكم ارادى للتبول (طبيعى من 2.5 -3 سنوات)
ولكن هناك سؤال قد يتبادر للذهن وهو هل الطفل الذى يتبول لااراديا بعد 3 سنوات يعتبر تبول لا ارادى؟
الاجابه لا.......... بل نعطيه فرصه حتى سن 5 سنوات. وقد تم تصنيف التبول اللاارادى على انه من الامراض النفسيه للطفل...
انواع التبول اللاارادى هى:1-نوع اولى واخر ثانوىالاولى معناه ان الطفل لم يتحكم فى التبول من ولادته
الثانوى معناه الطفل كان يتحكم (على الاقل فترة 6 شهور) ثم عاد يتبول مره اخرى
2- تبول ليلى (الاكثر شيوعا) او تبول نهارى وليلى3- ينقسم ايضا اذا كان معه اعراض اخرى او لا الى:
1-
monosymptomatic nectornal eneuresis اى لا يوجد معه اعراض اخرى وهذا نسبته حوالى 15 -20 % فى الاطفال حتى سن 5 سنوات وغالبا ما يشفى بدون تدخل وفقط 1 % يكمل حتى سن البلوغ.
2-
polysymptomatic هنا الطفل يتبول ليلا ولكن هناك اعراض القصور الوظيفى للمثانه مثل صعوبة التبول dysuria او urgancy(اى ان الطفل لديه رغبه شديده فى التبول ولا يستطيع تأجيلها) وغالبا معه مشكله اخرى وهى خروج نقط من البول قبل ما يبدا بالتبول الارادى الطبيعى ليفرغ المثانه كامله
اسباب التبول اللاارادى (الذى لا يوجد معه اعراض اخرى):-1-عوامل نفسيه ........... كيف؟1- ان الاهل عندما يتم الطفل عمر 3 - 3.5 سنه ولم يتحكم بعد فى عملية التبول يبدأون ضربه او توبيخه امام اخوته.
2- عندما يولد اخ او اخت يلاحظ الطفل الكبير (والذى كان قد تحكم فى تبوله من قبل) ان اخيه او اخته رغم انه يتبول على نفسه الا انه يلقى اهتمام وحب من والديه اكثر منه فيبدا هو الاخر بالتبول مره اخرى على نفسه لجذب الانتباه له.
3-فقدان احد افراد الاسره او شخص عزيز سواء بالسفر اة الوفاه.
4- ام تعاقب ابنها باستمرار فيتولد لديه شعور بالرفض فيزداد سوءا.
5- ارتباط التبول بحدث معين كاول يوم فى الدراسه 8(% )او ليلة الامتحان (30%)
او نام فى مكان غير مكانه النتعود عليه .
2
- الهرمون المضاد لادرار البول (A D H) المفروض انه بيزيد ليلا حتى تكون كمية البول قليله اما فى هؤلاء الاطفال كميته لا تزيد وبالتالى كمية البول كثيره.
3-
العدوى... 5% من الاطفال لديهم عدوى الجهاز البولى
4-
الاطفال الذين يتاخرون فى الكلام والمشى عرضه اكثر لحدوث التبول اللاارادى
5-
شرب اى سوائل كثيره بالليل (ماعدا الماء ) مثل التى تحتوى على الكافيين مثل الشاى القهوه البيبسى او الكولا
6-
الوراثه لكن دورها قليل جدا
7-
وجد ان بعض الاطفال لا يتبولون على انفسهم بالنهار ولكنهم لا يفرغون المثانه بالكامل ولكن ما هو سبب ارتباط هذا الموضوع بالتبول الليلى (الى الان غير مفهوم)
8-
وجد ايضا ان فى بعض الاطفال قبل امتلاء المثانه بالكامل يبدأ المنعكس بالعمل لافراغها وهذا عكس الطبيعى السابق ذكره......
9-
الاطفال الذين ينامون نوما عميقا صعب عليهم الاحساس بالرغبه فى التبول
10-
عوامل بيئيه او اسريه : بمعنى ان الام لم تقوم بتعويد طفلها على التبول وتجلسه على البوتى من صغره او تعرض الطفل للعدوى بسبب الاهمال.
11
- التخلف العقلى وهذا يؤثر على كل شئ ماعدا المشى.
الامراض التى تسبب التبول اللاارادى هى كالاتى:1-بعض الديدان مثل entrobius vermicularis تعمل هرش شديد و فى البنات بسبب قصر احليل الانثى تصل للمثانه وتسبب لها اثاره
2- مرض السكر عند الاطفال يؤدى الى التبول بكثره
3-امراض الجهاز البولى مثل الحصوات
4- عيوب خلقيه مثل مرض السنسه المشقوقه فى الظهر اذا ضغطت على النخاع فانها تؤدى للتبول اللاارادى
5-وجود لحميه بالانف تؤدى الى انسداد الانف الذى يزداد ليلا فتقلق الطفل ثم يدخل فى نوم عميق فلا يحس بالتبول.
6- التهابات المثانه تجعل الطفل يقوم اكثر من مره ليلا ليتبول ومن ثم يتعب فيدخل فى نوم عميق فلا يحس بالتبول ايضا.
والان جاء دور الفحوصات اللازمه للمرض وذلك لاستثناء الاسباب المرضيه:-1-تحليل بول من اجل السكر والتهابات الجهاز البولى
2-تحليل براز لمعرفة وجود ديدان ام لا
3- تحليل دم
4- اشعه عاديه فى حالات السنسه المشقوقه او اللحميه
5-سونار على البطن والحوض لمعرفة اى شئ غير طبيعى فى الجهاز البولى
6- اشعه بالصبغه فى حالات العيوب الخلقيه للجهاز البولى
7- منظار على المثانه لمعرفة الحصوات او الاورام بها.
العلاج:-1- علاج الامراض المسببه للمرض ان وجدت مثل اعطاء مضادات حيويه فى حالات التهابات الجهاز البولى وعلاج مرض السكر
2- علاج الحاله النفسيه للطفل(وهذا يعتمد على المحيطين بالطفل)
1-الحفاظ على خصوصية الطفل بمنع العقاب او الضرب خاصة امام اخوته
ونعيد للطفل شأنه عن طريق ان لا يعلم احد بسره
كما انه ينام لوحده حتى لا يعلم به اخوته ويعاقب بأن يرتب غرفته ويغسل ملابسه المبتله وينظف سريره .
2-تقليل كمية السوائل قبل النوم بساعتين
3- يدخل الحمام قبل النوم
4- بعد ساعتين يتم ايقاظه لدخول الحمام وتكرار ذلك مرات اخرى كنوع من قطع نومه وازعاجه وبشرط ان يكون يقظ تماما اثناء ذلك
5- خلال النهار نعمل ما يسمى تدريب للمثانه بان نجعله لا يتبول بمجرد احساسه بذلك الا اذا اصبحت المثانه ممتلئه على الاخر واحس الطفل انه لا يستطيع ان يمسك نفسه اكثر من ذلك فيقوم بالتبول ولكن لا يكمل التبول مره واحده وهذا من التمارين المهمه للمثانه والحوض وهناك تمارين كثيره اخرى
6- الادويه وهى ادويه مضاده للاكتئاب مثل التفرانيل 25 او 50 مجم ويعطى قبل النوم بساعتين وهو له تاثير جيد حيث انه ينبه الاماكن المرتبطه العليا فى المخ
ويؤخذ يوميا لمدة شهر ثم يوم ويوم الشهر الثانى ثم كل ثالث يوم فى الشهر الثالث ثم يوقف تدريجى (اى انه كورس لمدة 3 شهور)
7- جهاز منبه على شكل شورت يلبسه الطفل يعطى انذار ان الطفل تبول ولكن عيبه انه لا يعمل الا بعد ان يكون الطفل تبول بالفعل كما انه قد لا ياتى بفاعليه مع هؤلاء الذين ينامون بعمق ............
8-اعطاء الطفل الهرمون المضاد لادرار البول وهو فعال الا انه له مشاكل مثل انه غالى الثمن ويزود الماء داخل الجسم ويسبب نقص الصوديوم بسبب زيادة اذابته فى الماء الزائد داخل الجسمdilutional hyponatremia
9- العسل اذا اخذت ملعقه منه قبل النوم ياتى بنتائج جيده
واخيرا ارجو ان اكون اضفت شيئا ولو قليلا لهذا الموضوع الهام لكل اسره
مع خالص امنياتى لكل اطفالنا بالصحه والسعاده
مع خالص تحياتى للجميع وان يجزى الله من علمنا حرفا خير الجزاءاستودعكم الله والسلام عليكم ورحمة الله
